Anforderung Test Gentherapie Hämophilie B

Datenerfassung für die Anlegung eines Nutzerkontos zwecks Durchführung eines Tests zur Bestimmung neutralisierender AAV5-Antikörper im Rahmen der Gentherapie der Hämophilie B mit Etranacogene Dezaparvovec*

Weiterführende Informationen entnehmen Sie bitte Ihrem persönlichen Anschreiben.

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	Ergänzende Angaben für Versand/Abholung (z.B. Stockwerk oder Raumnummer)
	Primäre/r Ansprechpartner/in:
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	Telefon
	Sofern Proben (Zentrifugation, überführen in Cryovials, tiefgefrieren) in einer anderen Abteilung/durch ein externes Labor bearbeitet werden und dort abgeholt werden sollen, bitte zusätzlich angeben:
	✘ keine zusätzliche Adresse ✛ zusätzliche Adresse


	Name der Einrichtung / des Labors:
	Adresse der Einrichtung / des Labors:
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	Ergänzende Angaben für Versand/Abholung (z.B. Stockwerk oder Raumnummer):
	Primäre/r Ansprechpartner/in der Einrichtung / des Labors:
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	Alternative/r Ansprechpartner/in der Einrichtung / des Labors:
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	*) Hersteller des Tests auf neutralisierende Anti-AAV5-Antikörper ist die Firma Precision for Medicine, Inc., mit Sitz in Bethesda, Maryland, USA. CSL Behring ist weder Hersteller noch Vertreiber des Tests.
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	durch die CSL Behring an die Precision for Medicine mit Sitz in Bethesda, Maryland, USA und die Marken LLP, Durham, North Carolina, USA zu.**
	Meine Zustimmung bezieht sich hier ausschließlich auf die zur Verfügung gestellten Kontaktdaten zu meiner Einrichtung und nicht auf den Austausch von Patientendaten, welcher zukünftig von den verantwortlichen Stellen datenschutzrechtlich separat zu regeln sein wird. Diese Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber CSL Behring, PfM, oder Marken widerrufen, ohne dass Ihnen dadurch Nachteile entstehen. Die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten bleibt bis zu einem Widerruf unberührt.
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